Biopsia y citologia exfoliativa

BIOPSIA

Los auxiliares de diagnóstico comprenden los distintos estudios complementarios que se utilizan para obtener información sobre el estado de salud del paciente. Entre ellos se incluyen análisis de laboratorio, radiografías, biopsia y citología exfoliativa, sin olvidar la importancia de otros auxiliares de utilidad.

Se define como el estudio del tejido removido de un ser vivo con fines de diagnóstico mediante el examen microscópico. Su propósito, es determinar la naturaleza de la lesión, establecer un diagnóstico, pronóstico y poder formular tratamientos específicos. Además, su reporte constituye un documento con indudable valor médico-legal.

 Indicaciones: 

1.   En lesiones que plantean clínicamente más de una posibilidad diagnóstica.

2.   En lesiones que no muestren tendencia a sanar al cabo de dos semanas.

3.   En lesiones persistentes pese a tratamiento conservador.

4.   En lesiones pigmentadas sospechosas de melanomas.

5.   Aumentos tisulares sin causa aparente.

6.   En lesiones blancas que clínicamente no correspondan a ninguna lesión conocida (leucoplasias).

7.   En lesiones rojas de tipo atrófica sin causa aparente que clínicamente no correspondan a ninguna lesión conocida (eritroplasias).

8.   Para corroborar el diagnóstico clínico de lesiones con causa evidente.

9.   Para complementar o confirmar el diagnóstico de algunas enfermedades sistémicas que presenten daño tisular o deposito de sustancias en los tejidos bucales.

10.                También es indicada en el caso de lesiones óseas acompañadas de dolor, alteraciones en la sensibilidad y otros síntomas y en la aplicación a lesiones que muestran importantes cambios o expansión rápida como evidencia de sucesivas evaluaciones radiológicas.

Limitaciones:

1.   Existencia de enfermedades de naturaleza local o sistémica (diabetes mellitus no controlada) que favorezcan el desarrollo de infecciones.

2.   Presencia de lesiones o enfermedades con alto riesgo de hemorragia (malformaciones vasculares, hemofilia, etc.).

3.   Proximidad de la lesión a estructuras vasculares, ductales, neurales o de localización en áreas de acceso difícil  que requieren de una adecuada experiencia quirúrgica para poder tomar la muestra.

4.   En lesiones tumorales localizadas en la línea media lingual, debido a la posibilidad de que se trate de una glándula tiroides ectópica.

Pasos previos a la biopsia:

Es importante asentar en la historia clínica una descripción detallada de la lesión que incluya localización, tamaño, forma, color, textura, consistencia, tiempo de evolución así como signo-sintomatología asociada. Se consignarán igualmente datos concernientes a la exploración de los territorios ganglionares de cabeza y cuello.

        Principios básicos:

a)   Elija la zona más sospechosa, evitando descamaciones y áreas necróticas.

b)   No colocar  anestesia en la lesión.

c)   Incluir margen de tejido sano.

d)   En caso necesario, pasar una sutura a través de la lesión para controlarla y prevenir que pueda ingerirse o aspirarse.

e)   En lesiones extensas se pueden necesitar muestras de varias áreas.

f)    Suture y controle cualquier sangrado posoperatorio.

g)   Nunca abrir, cortar o dividir la muestra. Enviarla siempre intacta.

h)   Advierta al paciente de las posibles molestias. Prescriba un analgésico.

i)     Verifique si hay coherencia entre los hallazgos clínicos y el diagnóstico.

j)     Trate con el patólogo o repita la biopsia si el diagnóstico no está claro o no es comprensible.

k)   Etiquetar el contenedor de la muestra con el nombre y datos clínicos.

Errores más frecuentes que deben ser evitados en las biopsias orales:

1.   Presionar intempestivamente la biopsia con las pinzas, especialmente si son dentadas y artefactar la muestra.

2.   Infiltrar la solución anestésica dentro de la lesión.

3.   Aplicar o pincelar productos en la superficie de la lesión que puede generar cambios tisulares.

4.   Usar volumen insuficiente de fijador.

5.   Incluir en la muestra material proveniente de restauraciones dentales, cálculo o polvo de los guantes quirúrgicos.

6.   Tomar material no representativo ó una cantidad insuficiente en extensión y en profundidad.

Técnica para la toma de biopsia con el uso de bisturí:

La técnica puede ser reducida a seis pasos: 

1.   Selección del área de la biopsia: Cuando las lesiones son menores de 2 cm, se debe llevar a cabo una biopsia excisional, mientras que la incisional debe ser realizada en las mayores de 2 cm. Si hay alguna duda del carácter maligno de la lesión, la tinción supravital con azul de toluidina puede ser de ayuda para seleccionar el área más representativa. El azul de toluidina es un tinte básico que se fija a los ácidos nucleicos y tiñe el contenido nuclear de las células malignas. En esos casos la muestra debe ser tomada de las zonas que se tiñen de azul intenso.

El azul de toluidina es usado en 3 pasos:

a)   Lavar el área con ácido acético al 1%

b)   Aplicar una solución de azul de toluidina al 1% por un minuto

c)   Lavar nuevamente el área con ácido acético al 1%

  

2.   Preparación del lecho quirúrgico: la desinfección de la zona puede realizarse con clorhexidina del .12 al .20%.

3.   Anestesia de la zona: Un anestésico local con vasoconstrictor debe ser usado e infiltrado fuera de la lesión para evitar introducir artefactos en la muestra.

4.   Se debe inmovilizar el sitio de toma de la muestra y se realizará una incisión limpia. La incisión debe ser de forma elíptica produciendo una cuña que incluya la lesión y bordes de tejido sano.

5.   Manipulación del tejido: El espécimen debe ser manipulado gentilmente para evitar distorsión. Éste se colocará en un agente fijador, de los cuales el mejor es formol al 10% para conservar la arquitectura celular de los tejidos en un volumen que supere de 10 a 20 veces el de la muestra.

6.   Sutura: debe lograr hemostasia, facilitar la curación y se retirará 6-8 días después.

Se deben evitar materiales que produzcan daño térmico (electrobisturí y LASER) para proporcionar especímenes de alta calidad al patólogo.

Tipos de biopsia de la región oral

a)   Biopsia incisional: Se indica en lesiones extensas (usualmente mayores de 2 cm) o múltiples en donde se obtiene únicamente una sección de tejido representativo de la lesión y de manera ideal debe contener además una parte de tejido aparentemente sano.

b)   Biopsia excisional: Esta se realiza en lesiones menores de 2 cm, la muestra incluye la totalidad de la lesión con márgenes y lecho suficientemente amplios. En lesiones superficiales difusas o en aquellas que son sugestivas de malignidad con invasión o diseminación extensa, se recomienda la biopsia incisional.

c)   Biopsia trans-operatoria (por congelación): Se lleva a cabo durante el transcurso de una cirugía en aquellos casos en los que el resultado histopatológico es indispensable para determinar con certeza el  tipo de procedimiento y la extensión que éste requiere. No necesita de una fijación convencional con formol, sino que la muestra es enviada inmediatamente al laboratorio de patología envuelta en una gasa húmeda en solución salina. Allí se coloca sobre una platina especial para montaje y corte en criostato, sobre la que es sometida a un proceso de congelación rápida por medio de aplicación de nitrógeno líquido, o en el mejor de los casos, con un medio de inclusión para congelación. Al introducir la platina con la muestra dentro del criostato, éste debe tener una temperatura aproximada de -18 a -20 grados centígrados, lo que garantiza que la muestra se mantenga congelada durante el proceso de corte.

     En seguida se obtienen cortes de 4-5 micras de espesor, los cuales se recogen en portaobjetos y se fijan de manera breve en un baño de formol durante unos segundos, después de lo cual se procede a su tinción con hematoxilina y eosina. Todo el procedimiento puede durar en promedio 15 a 20 minutos desde la congelación del tejido hasta su observación microscópica para su diagnóstico.

    Desventajas: se necesita un equipo especial, los cortes obtenidos deben observarse a corto plazo para evitar daño por falta de fijación,  los bloques no pueden almacenarse como aquellos incluidos en parafina y se pueden emitir diagnósticos falsos positivos o  negativos por problemas de definición del tejido manejado por congelación.

d)   Biopsia por  punch: El punch es un cilindro de acero estéril desechable, el cual presenta  en un extremo un borde hueco en forma circular, afilado, que puede medir desde 2 hasta 10 mm de diámetro. La selección del diámetro depende del tamaño de la lesión, pero en tejidos bucales por lo regular se utilizan de 4  a 6 mm. Se utiliza para remover por completo lesiones superficiales pequeñas, pero también se puede utilizar para remover uno o varios fragmentos de lesiones extensas o múltiples.

     Es una técnica simple, rápida y poco invasiva. Para hacer el corte, sólo se tiene que girar a manera de llegar a la profundidad deseada, una vez hecho el corte, la lesión puede ser separada por completo desde su base con la ayuda de  tijeras o bisturí y posteriormente suturar (mucosa móvil), o bien, dejar que cicatrice por segunda intención en el caso de realizarse en paladar ó encía.

     Camacho y cols. muestran que el uso del punch para la obtención de biopsias en la mucosa oral sana provoca pocos artefactos y que la buena o mala orientación de las muestras no es atribuible a la técnica quirúrgica sino a la manipulación de las mismas en el laboratorio.

e)   Biopsia por punción y aspiración con aguja fina (BAAF): Además de utilizarse en la obtención de fluidos y tejidos para su estudio citológico, también se emplea con el fin de obtener material para cultivos microbianos y otros estudios más sofisticados como la citometría de flujo. Ésta es menos cruenta y en manos experimentadas es una técnica extremadamente fiable, rápida y útil. Tiene alta precisión, especificidad y aceptable sensibilidad en el establecimiento del diagnóstico preoperatorio de numerosas entidades benignas y malignas de glándulas salivales. 

     En la región maxilofacial  puede utilizarse también en: ganglios linfáticos, masas de tejidos blandos, quistes intra y extra-óseos, etc.

     Es importante recordar que una punción exploratoria no es lo mismo que una BAAF, ya que la primera no se hace con la finalidad de realizar un estudio citológico. La punción exploratoria se puede utilizar sobre todo en lesiones quísticas con el objetivo de obtener líquido, en donde a través de la observación de su color y consistencia, nos puede orientar al diagnóstico presuntivo; además, se debe realizar (si es posible evitarla) justo momentos antes de la biopsia debido a que si se hace con mucha anterioridad a ésta, podemos inducir una respuesta inflamatoria que modifica la estructura celular característica de la lesión y por tanto retardar ó hacer más difícil el diagnóstico histopatológico.

 CITOLOGIA EXFOLIATIVA

La técnica de citología es sencilla, indolora y consiste en un examen de las células desprendidas de la superficie de la lesión o en ocasiones de material aspirado de un quiste. Para lesiones superficiales, la técnica con la que se obtiene un mejor material es la de raspado, que se realiza a expensas de la separación mecánica del epitelio mucoso con diferentes instrumentos, uno de ellos es el abatelenguas. Una vez obtenidas las células, se esparcen en un portaobjetos  con movimientos circulares rápidos, se les aplica spray fijador a 30 cm de distancia de manera uniforme y se anota el nombre del paciente y la localización de la lesión en el extremo esmerilado del mismo. No es de ninguna manera sustituto de la biopsia, aunque puede ser útil como “apoyo” en el diagnóstico de cáncer, infecciones por virus, hongos y otras enfermedades.

Utilidades y limitaciones:

-         Rápida y fácil

-         No se necesita anestesia local

-         Se pueden utilizar técnicas especiales como inmunohistoquímica

-         Es útil para detectar células dañadas por virus, células acantolíticas de pénfigo o hifas de cándida.

-         Poco confiable para carcinoma escamocelular por elevado número de falsos negativos.

El uso de la citología exfoliativa como método diagnóstico de atipias epiteliales y especialmente de carcinoma oral de células escamosas perdió importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado número de resultados falsos negativos, pero parece ganar espacio como un método de diagnóstico confiable del cáncer oral en sus estadios más precoces al obtener muestras para la aplicación de técnicas sofisticadas de diagnóstico como citomorfometría, análisis del contenido de ADN, y análisis molecular. Sin embargo es importante señalar que nunca debe prevalecer sobre el estudio biópsico clásico y que ante toda lesión clínicamente sospechosa, aún con el diagnóstico citológico de benignidad es mandatorio realizar una biopsia.

AMELOBLASTOMA

AMELOBLASTOMA

Neoplasia polimórfica localmente invasiva que comúnmente tiene un patrón folicular o plexiforme, en un estroma fibroso siendo caracterizado como un tejido en formación y evolución diferente, pero que siempre recuerda al órgano del esmalte, aunque sus células son previas a la formación de éste

Es el tumor odontogénico más frecuente, después del grupo de los odontomas y con más significación clínica, dentro de la baja prevalencia de los tumores odontogénicos en general.

Constituye el 11% de todos los tumores odontogénicos

Más del 80% de los casos se desarrollan en mandíbula y aproximadamente el 20% lo hacen en maxilar.

No existe predilección en cuanto al sexo se refiere, pudiendo observarse en cualquier edad aunque existe un pico de incidencia entre la 3ª y 4ª decadas de la vida.

Su etiopatogenia es muy discutida. El origen de los ameloblastomas en la cavidad oral puede estar relacionado con:

o   Trastornos genéticos del órgano del esmalte.

o   Los restos de Malassez o de Serres, uno de los orígenes invocados con mayor frecuencia.

o   La superficie epitelial de la cavidad bucal.

o   El epitelio de los quistes odontogénicos.

 Ameloblastoma tipo desmoplástico

10% de los ameloblastomas; generalmente se desarrolla en la zona anterior o premolar del maxilar y la mandíbula.

Presentan un mayor índice de recidivas posquirúrgicas y un mayor porcentaje de malignización.

Histologia: presenta islotes de epitelio irregulares con bordes puntiagudos, células periféricas cuboidales con núcleos hipercromáticos, apariencia columnar menos frecuentes que las otras variantes, microquistes en el espesor de los islotes y estroma fibroso con severa desmoplasia.

El ameloblastoma desmoplástico difiere en las características radiológicas, mostrando una imagen mixta radiolúcida-radiopaca, con bordes mal definidos. Es una imagen más típica de una lesión fibrosa. A menudo se encuentra asociado a un tercer molar retenido.

2. Ameloblastoma tipo uniquístico

Este tipo de Ameloblastoma está relacionado en el 50 a 80 % de los casos y en ocasiones hasta el 99 % con un diente incluido, mientras el porcentaje restante puede simular un quiste radicular o un quiste residual. La edad media de surgimiento es de 18,7 años o de 26,9 años según otros autores.

Características microscópicas

Este término puede ser atribuido a todas aquellas lesiones quísticas que presenten alguno de los siguientes requisitos en el contexto de su pared:

- Ameloblastoma uniquístico simple: El epitelio del quiste es homogéneamente ameloblastomatoso.

- Ameloblastoma uniquístico intraluminal: Un nódulo ameloblastomatoso o más se proyectan en el lumen quístico (aspecto descrito como luminal o intraluminal), sin evidencia de infiltración de la pared fibrosa del quiste por epitelio odontogénico.

- Ameloblastoma uniquístico intramural: • Uno o más proyecciones epiteliales ameloblásticas proliferan en el espesor de la pared conectiva, ya sea del tipo folicular o plexiforme el cual puede estar o no conectado a la cubierta epitelial del quiste. • Islas de tejido ameloblástico están presentes en el interior de la pared conectiva en contacto directo con el epitelio de un quiste aparentemente no neoplásico.

Radiograficamente encontramos apariencia semejante a un quiste dentígero o a otras entidades similares. 

3. Ameloblastoma sólido/multiquístico

El más frecuente. Se origina centralmente pero suele crecer en todas las direcciones invadiendo el tejido local y destruyendo el hueso. Las lesiones son no encapsuladas y presentan un porcentaje de recidiva de hasta en un 90 % si son tratados con curetaje.

Radiograficamente se presenta como una zona radiolucida con apariencia es en pompas de jabón; los límites de la imagen pueden ser lisos o presentar ciertas irregularidades.

4. Ameloblastoma extraóseo/tipo periférico

Son tumores de tejidos blandos tanto primarios como secundarios; estos últimos aparecen después de la cirugía. Suelen localizarse en la encía, en adultos entre 40 y 60 años y se originan del epitelio propio de la misma. Presentan una evolución benigna, no agresiva, sin invadir hueso subyacente y recurriendo con poca frecuencia.

Tratamiento:

La elección de un tratamiento está condicionada a una serie de características según la presentación clinicopatológica del Ameloblastoma, particularidades macroscópicas y microscópicas de la lesión, localización, tamaño, edad del paciente y la posibilidad de un seguimiento periódico a largo plazo. conducta terapéutica en depencia de la magnitud del compromiso:

1. Menor a 1 cm curetaje y controles.

2. Mayor a 1 cm Scanner para ver si hay compromiso de las corticales:

- Si no hay compromiso: Curetaje.

- Si hay compromiso: Resección en bloque.

- Si hay ruptura de corticales: Eli

Los tratamientos quirúrgicos para el ameloblastoma se resumen en:

1. Curetaje: Raspado quirúrgico de las paredes delimitantes de la lesión.

2. Enucleación: Remoción de la lesión íntegra.

3. Resección en Bloque: Remoción quirúrgica de la lesión intacta con una cuota de hueso periférico íntegro (1-1,5 cm). Mantiene la continuidad del margen mandibular posterior e inferior.

4. Resección segmental: Remoción quirúrgica de un segmento de mandíbula o maxilar superior sin preservar la continuidad del margen.

5. Hemirresección: Hemimandibulectomía o hemimaxilarectomía.

QUISTES BUCALES

QUISTES BUCALES

Quiste, es la cavidad patológica, revestida de epitelio, que contiene material líquido y semisólido, por ejemplo: moco, queratina o residuos celulares.

Este está formado por tres estructuras bien definidas:

1.       Una cavidad central o luz.

2.       revestimiento epitelial que es diferente dependiendo del tipo, pudiendo ser plano estratificado queratinizado o no queratinizado, pseudoestraticado, cilíndrico o cuboidal.

3.       Una cápsula o pared exterior, constituida por tejido conjuntivo que contiene vasos sanguíneos, revestimiento epitelial y luz.

1. Quistes Odontógenos:

Quistes derivados de los restos de Malassez.

Quiste periapical.

Llamado también quiste radicular o quiste periodontal apical. Quiste de origen inflamatorio derivado de los restos de Malassez, que proliferan en respuesta a la inflamación desencadenada por la infección bacteriana de la pulpa o en respuesta directa al tejido pulpar necrótico, ya que la inflamación aparece en el ápice de la raíz de un diente erupcionado cuya pulpa está debilitada por caries o traumatismo dental. Las células epiteliales internas se necrosan y dan lugar a una cavidad central o luz. Posteriormente se establece un gradiente osmótico a través de la membrana que separa los líquidos del tejido conjuntivo del tejido necrótico del quiste recién formado; aumentando el volumen dentro de la luz por lo que el quiste crece de tamaño. Este tipo de quiste es el más frecuente en la cavidad oral.

Clinica: menor a 1 cm de diametro, mas frecuente en dientes anteriores.

Tratamiento: Dichos quistes se tratan mediante enucleación tras la extirpación o el tratamiento endodóncico del diente responsable, asegurándose de que al extirpar el diente se extirpe también el quiste ya que puede conducir a su persistencia y crecimiento nuevamente.

Quistes derivados del epitelio reducido del esmalte:

Quiste dentigero.

Es aquel quiste odontogénico que rodea la corona de un diente no erupcionado; se debe a acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la superficie del esmalte, originándose un quiste que en su luz está situada la corona mientras la raíz o raíces permanecen por fuera. Este quiste generalmente se presenta en terceros molares inferiores o superiores o con caninos superiores no erupcionados.

Clínica: suele ser asintomático, pero también puede presentar alguna tumefacción o dolor especialmente si está inflamado. Puesto que el quiste dentígero se forma alrededor de la corona de un diente incluido, la arcada presentará al menos la ausencia de un diente. Los quistes son diagnosticados mediante radiografía, presentándose como imágenes radiolúcidas bien circunscritas que rodean la corona de un diente impactado.

Quiste de erupción.

Es aquel quiste odontógeno con características de un quiste dentígero que se desarrolla en el tejido blando que rodea la corona de un diente en erupción y que se presenta clínicamente como una masa blanda fluctuante sobre la cresta alveolar. La masticación inducirá, a veces, hemorragia en un quiste de erupción, originando con ello un hematoma de erupción. El quiste deriva del epitelio reducido del esmalte, y sus rasgos histológicos son iguales a los del quiste dentígero.

La mayoría de dichos quistes no requieren tratarse porque se rompen espontáneamente y acaban siendo exteriorizados debido a la masticación normal. Los quistes de erupción que no evolucionan espontáneamente, la corona del diente afectado puede exponerse quirúrgicamente, tratando el quiste y dejando, de forma simultánea que el diente afectado haga erupción.

Quistes derivados de la lámina dental (restos de Serres):

Queratoquiste odontógeno.(QQO)

Es un quiste derivado de los restos de la lámina dental, con un comportamiento biológico parecido al de una neoplasia benigna. La pared muestra un revestimiento epitelial característico de seis a diez células de espesor y una capa basal de células en empalizada junto con una superficie paraqueratinizada ondulada. Puede aparecer en cualquier localización de los maxilares, aunque cerca de dos tercios de los casos de estos quistes se localizan en la mandíbula.

El QQO posee un notable potencial de crecimiento, mayor que el de los otros quistes odontógenos, pudiendo alcanzar un gran tamaño, seguido de una destrucción ósea masiva. La mayoría de los QQO son lesiones intraóseas, pero en escasas ocasiones pueden ser lesiones extraóseas, encontrándose por tanto dentro de los tejidos blandos gingivales. Estos QQO extraóseos raros se llaman QQO periféricos.

Clínica: Los QQO afectan a pacientes de todas las edades, pero mayormente a personas con edades comprendidas entre la segunda y tercera décadas. Si se presentan QQO múltiples en un mismo paciente constituye uno de los rasgos constantes del síndrome névico de células basales (Síndrome de Gorlin-Goltz).

Las características relevantes de este síndrome, además del QQO múltiple, son las costillas bífidas y carcinoma névico basocelular, la calcificación de la hoz del cerebro, quistes epidermoides pequeños múltiples en la piel(miliares) metacarpianos acortados y meduloblastoma (una neoplasia del SNC).

Radiología: Ante una radiografía el QQO presenta el aspecto de una lesión solitaria bien definida con márgenes lisos o festoneados, o de una imagen radiolúcida multilocular o poliquística, que muestra un borde cortical delgado. Si el quiste está inflamado o ha perforado el hueso su visualización será muy difícil.

Histopatología: Los QQO se caracterizan por tener: a) un revestimiento delgado y uniforme de epitelio escamoso paraqueratinizado (de 6 a 10 células de espesor); b) una capa en empalizada de células basales prismáticas o cuboidales; c) una capa de paraqueratina ondulada en la superficie luminar, y d) no posee papilas. Existe una separación entre el revestimiento epitelial y el tejido conjuntivo adyacente por lo que éste se encuentra libre de inflamación.

Tratamiento: El tratamiento de los QQO es la enucleación quirúrgica. Si se ha producido una perforación extensa de la mandíbula en algunos casos se ha empleado a veces la resección quirúrgica. Actualmente también se practica la marsupialización de lesiones muy graves con el de reducir el tamaño del quiste antes de la intervención quirúrgica. Además se debe informar al paciente que puede ser necesaria alguna intervención más, por cuanto pueden existir recurrencias clínicamente evidentes en los primeros cinco años después del tratamiento. Por tanto es conveniente el seguimiento quístico del lecho quirúrgico; tales individuos deben evaluarse para determinar si la resección fue completa y para constatar la presencia de nuevos queratocitos y síndrome de carcinoma de células basales nevoides.

Quiste periodontal lateral.

Son lesiones quísticas odontogénicas del desarrollo intraóseo situadas lateralmente a la raíz de un diente erupcionado, de crecimiento lento y no expansivo, que deriva de uno más restos de la lámina dental y que contiene un revestimiento de una a tres células cuboidales y engrosamientos o placas focales características.

Representan menos del 1% y pueden aparecer en cualquier edad con un máximo entre los 40 y 70 años sin predilección racial o social. Aproximadamente el 70% de ellos afecta a la mandíbula, predominantemente en la región premolar y canina.

Clínica: se desarrolla habitualmente como una lesión solitaria.

Radiología: se lo observa como una imagen radiolúcida unilocular, pequeña y bien delimitada, con una na cortical, localizada entre las raíces de los dientes vitales y la cresta alveolar, con menos de 1cm. de diámetro y se encuentra más habitualmente en la región premolar inferior y en el maxilar, entre el canino y el incisivo lateral.

 

Histopatología: Presenta un revestimiento delgado de epitelio no queratinizado con una a tres células de espesor, con células clara que contienen glucógeno. Algunos quistes presentan engrosamientos o placas epiteliales focales que presentan rasgos celulares observados en los restos de Serres.

Tratamiento: El tratamiento de este quiste es la enucleación quirúrgica y su recidiva es rara.

Quiste gingival del adulto.

A pesar de tener una patogenia similar, esta rara lesión se clasifica separadamente del quiste periodontal lateral, debido a que su presentación clínica es diferente. Los quistes gingivales del adulto se localizan solo en los tejidos blandos de la encia por fuera del hueso y es derivada de residuos de la lámina dental (Restos de Serre)

Clínica: Se muestra como un nódulo pequeño en las encías, bien circunscrito, cubierto por mucosa normal, de un diametro que puede oscilar entre unos pocos milímetros y 1 cm.

Radiología: La mayoría de estos quistes están confinados a los tejidos blandos de la encía y, por tanto, no aparecen en las radiografías. A veces, originan una depresión o aplanamiento inducido por presión en el hueso alveolar subyacente que a veces es visible en la exploración radiológica.

Histopatología: En su mayoría, son lesiones de pequeño tamaño, que poseen un revestimiento epitelial similar al del quiste periodontal lateral. Este revestimiento está constituido por una delgada capa de células cuboideas o escamosas, con ocasionales células claras. Solo en ocasiones pueden ser poliquísticos.

Tratamiento: Este quiste se trata con escisión quirúrgica y una vez extirpado no tiene tendencia a recidiva.

Quiste de la lámina dental del recién nacido.

Quiste de la Lámina Dental del Recién Nacido llamado también quiste gingival del recién nacido o nódulos de Bohn o también perlas de Epstein, son pequeñas lesiones en el reborde alveolar de los recién nacidos que se forman a partir de residuos de la lámina dental. Aparecen como nódulos asintomáticos múltiples o únicos en la mucosa alveolar, de 1 a 3 mm de diámetro y color blanquecino. Estos quistes contienen queratina y remiten de forma espontánea en unos meses.

Histopatología: Este quiste se encuentra revestido por un epitelio plano delgado, de dos a tres capas de células de espesor, estratificado y queratinizado y contienen queratina compactada descamada. Es importante destacar la diferencia de edad en la que aparecen tanto el quiste gingival del adulto como el de la lámina dental del recién nacido a pesar de ambos derivar a partir de la lámina dental, probablemente la explicación radica en la posibilidad de que los dos quistes procedan de dos láminas dentales diferentes: la lámina dental primaria y la permanente.

Tratamiento: no se requiere tratamiento puesto que todos involucionan de manera espontánea o se rompen antes de los tres meses de edad.

Quistes de conductos vestigiales:

Quiste del conducto nasopalatino.

También llamado quiste del conducto incisivo, es un quiste intraóseo de desarrollo, situado en la línea media de la parte anterior del paladar, derivado de los islotes de epitelio remanentes después del cierre del conducto nasopalatino embrionario. Aunque la mayoría son lesiones intraóseas, un reducido porcentaje aparece en el extremo inferior del conducto incisivo, incluidos totalmente en el interior del tejido blando del paladar anterior, llamándose quistes de la papila incisiva.

Radiología: Se presenta como una imagen radiolúcida bien circunscrita, con una forma oval o de corazón, localizada en la línea media de la parte anterior del maxilar, entre las raíces de los incisivos centrales. Algunos de estos quistes son asintomáticos por tanto son descubiertos por la exploración radiológica dental de rutina; pero otros están in amados y causan dolor, presión y tumefacción.

Histopatología: Se encuentran revestidos por una capa de epitelio cilíndrico ciliado (respiratorio) cuboidal o plano estratificado, o por una mezcla de los dos. Cuando está inflamado presenta células plasmáticas y linfocitos. La capsula del quiste presenta también vasos sanguíneos y nervios periféricos.

Tratamiento: El tratamiento de este quiste consiste en una escisión quirúrgica, empleando un abordaje palatino; la recidiva de este quiste es rara.

Quiste nasolabial.

Llamado también quiste nasoalveolar o quiste de Klestadt, se ha considerado que este quiste se origina a partir de los tejidos blandos del vestíbulo anterior del maxilar, debajo del ala de la nariz y en la profundidad del surco nasolabial. Han existido varias teorías a cerca de su origen, pero la aceptada en la actualidad es la que estos se originan de los residuos de las porciones inferior y anterior del conducto nasolacrimal.

Clínica: Es una tumefacción indolora unilateral, o rara vez bilateral del tejido blando que produce un aplanamiento del surco nasolabial en la piel situada debajo del ala de la nariz. Normalmente estos quistes se presentan en personas de 40 a 50 años de edad y preferentemente en mujeres. Si se retrae adecuadamente el labio superior, este quiste puede verse también intraoralmente como una tumefacción que se situa en el vestibulo del maxilar superior. Este quiste se muestra como una hinchazón de las partes blandas del pliegue mucobucal del maxilar, justo frente al canino, o en el suelo de la nariz. Las molestias principales suelen ser la obstrucción nasal y una sensación de presión.

Radiología: Puesto que este quiste se presenta en el interior del tejido blando, su radiología no es clara a no ser que se inyecte medio de contraste en la luz del quiste para facilitar su observación. A veces se puede observar la reabsorción del hueso inducida por la presión de la parte anterior del maxilar.

El examen histopatológico es necesario para establecer el diagnóstico.

Histopatología: El quiste está revestido por una capa de epitelio cilíndrico pseudoestratificado, con número variable de células mucosas (caliciformes), o también por un epitelio cuboidal de tipo ductal. Con frecuencia se suele observar algún grado del plegamiento interno de revestimiento del quiste y del tejido conjuntivo asociado.

Tratamiento: Se trata con enucleación quirúrgica, siendo muy cuidadosos en producir una perforación o el colapso de la lesión.

La hiperplasia fibrosa inflamatoria

La hiperplasia fibrosa inflamatoria 

(HFI)

es un aumento celular proliferativo en respuesta a un trauma constante e inflamación provocadas por la presión ejercida de bordes sobre extendidos o mal adaptados de prótesis totales o parciales y por las típicas fuerzas resultantes de una oclusión no balanceada.

Esta lesión posee una frecuencia alta y constituye la lesión oral más prevalente en cavidad bucal, afectando en mayor proporción a la raza blanca. Según Macedo, el 92% de la población afectada en su estudio fue de raza blanca.

La predominancia de esta patología en personas del sexo femenino ha sido evidenciada en numerosos estudios. tres cuartas partes de todos los casos sometidos a biopsias ocurren en mujeres. algunas posibilidades para explicar este hecho:

 primero, las mujeres procuran servicio odontológico con mayor frecuencia que los hombres y esto da mas posibilidades de descubrir o diagnosticar la lesión; segundo, las mujeres usan más tiempo sus dentaduras por razones

Una notable característica de la HFI es la ausencia de sintomatología asociada. Generalmente los pacientes acuden a consulta porque este crecimiento impide la estabilidad o adaptación de sus prótesis y en mínima proporción por dolor, aun cuando la HFI alcance grandes dimensiones. Esto difiere de lo reportado por Macedo6, para quien el 70% de todos los casos diagnosticados con HFI presentaron alguna relación con dolor, el cual fue frecuentemente relatado en presencia de inflamación o infección. En muchos casos en los cuales las HFIs son de pequeñas dimensiones e indoloras, los pacientes no perciben siquiera su existencia.

la relación directa entre la presencia de esta lesión con una prótesis mal adaptada y con atrofia alveolar es suficiente para un diagnóstico definitivo. Sin embargo, la conducta más adecuada y recomendada sería someter a estudio anatomo -patológico a todas las lesiones eliminadas,  

Es difícil poder determinar si hubo o no una fase previa de displasia porque el paciente generalmente llega con una lesión ya establecida. Por lo tanto, se debe poner especial atención, durante el examen clínico, en ciertos locales de riesgo, como lo son el suelo bucal, donde la HFI puede eventualmente estar presente, debiéndose dar importancia a cualquier tipo de displasia epitelial evidenciada al examen patológico, así se trate de una displasia leve.

La incidencia de displasias observadas en algunos estudios y el aumento de la proliferación celular epitelial en HFI, pueden ser consideradas condiciones que predisponen a la malignización, ya sea por la acción de carcinógenos físicos, químicos o biológicos, todos estos generalmente presentes en la cavidad oral.

Clínicamente, la HFI surge como una lesión exoífítica o elevada bien definida, de consistencia variada entre firme a flácida a la palpación, con un tamaño puede variar de menos de 1 cm, hasta lesiones grandes que pueden afectar a casi la totalidad del vestíbulo.

Puede presentarse con una superficie lisa, con base sésil y ocasionalmente pediculada. Algunas lesiones pueden ser eritematosas y ulceradas, semejantes al granuloma piogénico. Presentan con frecuencia un crecimiento en forma de pliegues únicos o múltiples, los cuales pueden permanecer bajo la prótesis o "cabalgando" sobre sus bordes. Los espacios entre estos pliegues pueden presentarse clínicamente sin lesión aparente o eventualmente ulcerados. 

Presenta una coloración que varía de semejante a la mucosa adyacente a eritematosa, siendo de crecimiento lento y generalmente asintomático. Los casos que presentan sintomatología están asociados a ulceración concomitante de la lesión.

El diagnóstico generalmente es clínico por la relación entre la causa y consecuencia de la lesión, necesitándose ocasionalmente exámenes histológicos y radiográficos para descartar el comprometimiento óseo.

Tratamiento.

El tratamiento va de acuerdo con la severidad de la lesión y la cantidad del tejido afectado. Es recomendable retirar la prótesis causante del problema y no eliminar inmediatamente la lesión, pues algunas con el tiempo pueden disminuir en tamaño. En todo caso, el tratamiento inicial más aceptado es el ajuste de los bordes mal adaptados de la prótesis , cubriendo ésta con un material acondicionador de tejidos para transmitir leve presión a la lesión. Este procedimiento parece ser el más adecuado.

Otros autores sugieren la confección de nuevas prótesis, sin remoción previa de la hiperplasia, pues afirman que ésta se reducirá como resultado de atrofia por presión.  Lesiones con desarrollo reciente pueden desaparecer rápidamente, mientras aquellas que son más antiguas pueden contener mucho tejido fibroso, lo que hace su remisión más lenta. Generalmente estas técnicas conservadoras son útiles en casos en los cuales la cirugía está contraindicada.

En casos de lesiones extensas y de larga evolución, la escisión quirúrgica es lo más indicado.  Es recomendable retirar la prótesis 15 días antes del procedimiento quirúrgico con el objetivo de permitir la reducción de la inflamación, disminución de la lesión y por lo tanto, un mejor postoperatorio.

Cuando el área a ser escindida presenta un crecimiento mínimo, las técnicas con electrocirugía o láser promueven muy buenos resultados para la eliminación de los tejidos hiperplásicos. Si el tejido a remover fuera extenso, es preferible una escisión simple con lámina de bisturí y reaproximación del tejido remanente, pues grandes áreas de escisión usando electrocirugía pueden resultar en una cicatriz fibrosa en el vestíbulo y, eventualmente comprometer la estética del paciente.

Una vez eliminado quirúrgicamente el tejido, éste debe estar encaminado al examen histopatológico para la confirmación del diagnóstico de HFI, pues ésta posee diagnóstico diferencial con otras lesiones, tales como neurofibroma o tumores de las glándulas salivares menores.

Se debe tratar en lo posible mantener la profundidad del surco o realizar una cirugía combinada para aumentar el fondo del vestíbulo. Cuando existen áreas de tejido prominentes, la escisión generalmente resulta en la disminución del tejido agrandado Por tal razón, en esos casos puede ser preferible la escisión con reposicionamiento de la mucosa periférica y epitelización secundaria.